Centro Studi Postura

STENOSI CANALARE

E’ una condizione patologica molto diffusa che colpisce soprattutto gli anziani, caratterizzata da una restrizione del canale spinale lombare o di zone adiacenti (Penning 1992), che se sintomatica comporta dolore alla schiena ed agli arti inferiori con notevole riduzione dell’autonomia del paziente soprattutto nella deambulazione.
Viene classificata a seconda della zona anatomica colpita dalla restrizione in:
STENOSI CENTRALE (restringimento della porzione centrale del canale spinale dove sono presenti le radici nervose della cauda equina) e STENOSI LATERALE (restringimento della parte laterale del canale vertebrale o del forame intervertebrale).
Eziologicamente può essere invece classificata in :
Stenosi congenita-evolutiva o Stenosi acquisita (degenerativa, spondilolistetica, Iatrogena o post-traumatica o combinata ovvero congenita più degenerativa).
La compressione meccanica anatomica legata al restringimento può causare un interessamento diretto della cauda equina, della radice nervosa o delle arterie che irrorano le strutture endorachidee: ciò comporta una riduzione dell’attività nutrizionale e neurale (Richardson, 1996), che determina dolore ed impossibilità al cammino.
La diagnosi di stenosi vertebrale viene posta clinicamente e confermata nella sua eziologia da esami strumentali (TAC, RMN, mielografia,EMG, potenziali evocati). L’anamnesi è spesso già indicativa; interessa maggiormente pazienti con età compresa tra i 50 e 70, gli uomini più che le donne. I pazienti riferiscono dolori diffusi alla schiena e dolori diffusi agli arti inferiori. Spesso è presente la sindrome del “restless leg” (sintomo caratterizzante la sindrome delle gambe senza riposo da cui operare diagnosi differenziale), contraddistinta dalla necessità di effettuare movimenti periodici degli arti inferiori per alleviare i sintomi descritti come formicolio o crampi avvertiti alle gambe, soprattutto durante il riposo notturno.
Il sintomo cardine, è rappresentato dal dolore agli arti inferiori durante la deambulazione. Questo sintomo è chiamato “Claudicatio Neurogena” ed è considerato patognomonico della patologia. Il paziente riferisce di doversi riposare ed interrompere il cammino a causa del dolore agli arti inferiori: la flessione in avanti del tronco, con le mani appoggiate sulla faccia anteriore delle cosce per sostenere il tronco, aiuta a dare un sollievo momentaneo.
Nell’esame fisico solitamente all’osservazione troveremo una lordosi ridotta e potrà essere presente una deviazione del tronco. Il movimento di estensione è solitamente limitato ed in chi ha maggiormente sintomi unilaterali (stenosi laterale) saranno ridotti i movimenti combinati di estensione combinata a rotazione. L’estensione riproduce il dolore e/o parestesie del paziente. Al contrario, la flessione riduce il dolore quasi istantaneamente.
Utile per la diagnosi differenziale con la claudicatio vascolare è il test della bicicletta, che consiste nel far pedalare il paziente su di una cyclette a busto flesso. Nella claudicatio neurogena la flessione del busto in avanti non comporterà l'insorgere dei sintomi del paziente e quindi l'interruzione dell'attività, diversamente dalla claudicatio vascolare.
Molto attendibile è altrettanto considerato il treadmill test, che consiste nel far camminare il paziente su di un tapis roulant sia con il tappeto in piano (rachide in estensione) sia con il piano inclinato (rachide in flessione). Vengono misurate il tempo di deambulazione ed il tempo di comparsa dei sintomi. I parametri del test vengono utilizzati per monitorare l’evoluzione della sintomatologia del paziente.
Il trattamento della stenosi può essere conservativo o chirurgico.
Il trattamento conservativo della stenosi, sembra essere consigliabile come prima scelta e si avvale di ausili quali CORSETTI E BUSTI perlopiù in materiale plastico per ottenere uno scarico degno di nota del rachide lombare, TERAPIA FARMACOLOGICA (antidolorifici, antiinfiammatori o infiltrazioni epidurali steroidee) e FISIOTERAPIA .
Per quanto riguarda la fisioterapia, il trattamento del paziente con stenosi inizia con l’obiettivo della riduzione dei sintomi e della causa primaria della stenosi stessa, con un programma specifico per paziente a seconda che la causa sia un’instabilità o una spondilolistesi o un’ernia discale, o un quadro combinato caratterizzato dalla presenza di ernia più spondilolistesi più discopatia più artropatia interapofisaria.
Nel trattamento, verranno utilizzati i movimenti che riducono il dolore e la compressione meccanica come la flessione e verranno evitati i movimenti di estensione. Utile può essere la trazione per i pazienti in cui il carico assiale determina il presentarsi dei sintomi.
La TERAPIA MANUALE viene spesso utilizzata in questi casi, e consiste nell’utilizzo di movimenti passivi sia sul segmento interessato dalla restrizione anatomica che sulle articolazioni vicine come anca e regione dorsale. I movimenti passivi accessori e fisiologici sul segmento interessato dalla restrizione anatomica saranno spesso la flessione e la trazione e/o inclinazione laterale e rotazione nel caso di stenosi laterale.
Si possono utilizzare anche le TECNICHE DI NEURODINAMICA, allo scopo di facilitare lo scorrimento del tessuto nervoso e stimolare la ripresa della microcircolazione nel tessuto sofferente.
Una volta ridotta la sintomatologia del paziente, dovremo educarlo alla gestione del suo problema; con esercizi come il posterior pelvic tilt ed esercizi di dissociazione anca/lombare e renderlo consapevole dei movimenti e posture che possono peggiorare o scatenare la sua sintomatologia.
I risultati della terapia manuale e della fisioterapia sono enfatizzati da ATTIVITA DI FITNESS GENERALE, come la cyclette e stretching muscolare.
Il trattamento chirurgico invece si basa su intervento decompressivo o decompressione più stabilizzazione e trova la sua indicazione nei casi in cui i sintomi sono severi e progressivi.
Nel confrontare l’efficacia del trattamento conservativo con quello chirurgico, sono stati effettuati diversi studi negli anni, ne citiamo i più significativi:
Nel 1992 Johnsson et al valutarono l’evoluzione spontanea in 32 pazienti non trattati con un diametro AP del sacco durale inferiore a 12 mm per un periodo di 49 mesi. Non trovarono prove di un serio peggioramento e conclusero che aspettare potesse essere un’alternativa alla chirurgia e che interventi immediati siano consigliabili solo nel caso di peggioramento dei sintomi neurologici.
In uno studio del 2000 di Simotas su 49 pazienti trattati conservativamente (iniezioni epidurali con steroidi ed fisioterapia) 9 di questi hanno dovuto sottoporsi ad intervento chirurgico, 5 erano peggiorati, in 12 non si era osservata nessuna modifica nella sintomatologia, 23 hanno ottenuto un miglioramento significativo. Questo risultato comparato a quello di altri studi, dimostra che con il trattamento conservativo fino al 45% dei pazienti rispondevano positivamente. Gli autori concludono dicendo: "che il trattamento conservativo rimane una ragionevole opzione".
In uno altro studio invece (Herno et al, Spine 1999), hanno indagato su correlazioni tra la quantità di decompressione e outcome clinico in pazienti sottoposti ad intervento chirugico per stenosi e concludevano che l'outcome clinico, sembrava non dipendere dal successo della decompressione chirurgica.
In una recente revisione sistematica della Cochrane dove sono stati visionati 23 articoli sulla stenosi gli autori hanno detto che i due approcci, chirurgico e fisioterapico, hanno risultati simili sia per quanto riguarda il dolore che la qualità di vita e la funzionalità; gli autori dicono di non poter fornire nuovi consigli per guidare la pratica clinica, però è degno di nota che segnalino che la percentuale di effetti collaterali varia dal 10%-24% nel caso della chirurgia e nessun effetto collaterale invece è stato riscontrato con l'approccio conservativo.


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Pubblicato martedì 07 febbraio 2017 alle ore 18:42.
Ultima modifica mercoledì 14 giugno 2017 alle ore 17:18.

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